年　　月　　日

水道使用者等変更届

長島町水道事業
長島町長　　　　　殿
新使用者
所有者
管理人：住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　
　給水装置の（使用者・所有者・管理人）を変更したいので，長島町水道事業給水条例第２２条第２項第１号及び第２号並びに第４号の規定に基づきお届けします。
給水装置所在地	長島町	地区名		
変更年月日	　年　月　日	
変更の理由		
納入方法	
口座振替　・　納付書

※口座振替を選択された場合，金融機関での手続きが必要です。	

旧使用者
所有者
管理人	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

※役場記入
お客様番号		水栓番号		
メーター番号		指針（変更時）	㎥	
備考